| ※郵便番号 |
|
例）507-0813 |
|
|
|
| ※住所（都道府県） |
|
|
|
|
|
| ※（市・区・郡・町・番地） |
|
|
|
|
|
| ※（アパート・マンション） |
|
|
|
|
|
| ※お名前 |
|
|
|
|
|
| ふりがな |
|
|
|
|
|
| ※電話番号 |
|
例）0572-22-3686 |
|
|
|
| FAX番号 |
|
|
|
|
|
| 年齢 |
|
10歳代 20歳代 30歳代 40歳代
50歳代 60歳代 70歳代 80歳代〜 |
|
|
|
| 性別 |
|
男性 女性 |
|
|
|
| ※E-Mail |
|
半角英数 |
|
|
|
インターネットで陶器を
買う事に抵抗は？ |
|
抵抗がある 抵抗はあるが買った事はある 抵抗なし |
|
|
|
| 当ホームページには |
|
来た。 |
|
|
|
| このサイトへは |
|
始めて来た 2度目の訪問 3度以上来ている |
|
|
|
暁山窯の器で使って
みたい物は？ |
|
コーヒーカップ ビアカップ 湯呑 茶碗
皿（盛皿・中皿・小皿） 鉢類 その他 複数選択可 |
|
|
|
出張蔵出し市に
行きたいと思いますか？ |
|
行きたい 行きたいけど場所的に行けない 行きたくない |
|
|
|
ご意見ご感想を
お願い致します |
|
|
|
|
|
